江苏省疾病预防控制中心(江苏省预防医学科学院)
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2010-11-11

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江苏省甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书

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         您好!为应对甲型H1N1流感流行,维持我省医疗卫生服务系统、公共服务系统的正常运转,减少特定人群中暴发疫情的发生,降低发病率和病死率,降低流感大流行的危害。而接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一。因此,决定免费为您接种甲型H1N1流感疫苗,不收取任何费用。 
     
【接种原则】知情同意,自愿免费接种。

      
【接种程序】3岁及以上人群,接种1剂次,肌肉注射。
       【不良反应】根据现有的临床试验的资料显示,甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。局部反应:常见疼痛;偶见红、肿、瘙痒。全身反应:常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心;偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常(活动减少/增多)、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。

       以上不良反应以轻度为主,主要在接种后24小时内发生。其他不良反应详见说明书。 

       【慎用】各类疾病的重症患者慎用;健康状况不适者,禁忌症不易掌握者慎用。孕妇和哺乳期妇女暂不能接种。

      【接种前】请如实向医生反映既往病史和近期身体状况;有无家族疾病史和以往疫苗接种反应史。如有下述禁忌症不得接种甲型H1N1流感疫苗接种:

1)对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等),特别是卵清蛋白过敏者;

2)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者;

3)格林巴利综合征患者;

4)未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者;

5)严重过敏体质者,对硫酸庆大霉素过敏者;

6)年龄小于3岁者;

7)医生认为不适合接种的其他人员。

【接种前注意事项】被种者接种前不要空腹和过度疲劳,防止在接种时出现低血糖现象。在询问诊时应如实详细向医生反映自身的身体状况和既往疾病史,以及最近15天内的身体状况,凡有任何不适,都应向医生反映,必要时可测体温。

       到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。

        如需了解更多信息,请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的,以疫苗说明书为准。     
 接种日应确认有无以下情况,如出现下列情况之一,建议另行择期接种。 

                              接种前请确认以下健康状况                          否                       是 
                                                 有无发热?  
                             有无发热以外的其它不适症状?  
                                以往接种疫苗有无过敏反应?  
                                            有无上述禁忌症?  
                                      处于怀孕期或准备怀孕?  
 
         本人已认真阅读并理解本知情同意书内容,确认无上述任何禁忌症或不适症状,自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗,同意签名:   
 接种单位:
询问诊医生: 
(本页留存在接种单位) 
(本页交受种者留存)
      【接种后注意事项】请在接种后注意留观30分钟,接种后当天不要参加剧烈的运动和体力活动。极少数人接种后可能出现接种部位红肿或发热或过敏反应等,接种后如出现任何不适症状,应及时向本单位信息报告员和实施接种的单位报告并及时就诊。
        到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。
实施接种单位名称:
实施接种单位地址:
联系电话:
联系人:
江苏省疾控中心报告邮箱:jsepi@vip.sina.com
 

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