编号□□□□□□

以下部分须填写完整方可生效

1．城市：           省            市（县）

2．参加者姓名：                           3．性别：□ 1）男 2）女

4．职业：□□

1）医院工作人员 2）疾控工作人员

3）医学院校学生 4）卫生行政机构人员

5）其他，请注明                          

5．学历：□

1）没上过学    2）小学    3）初中

 4）高中/中专   5）大专    6）大学本科或以上

6．身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

7．出生日期：□□□□年□□月□□日

8．通讯地址：                                邮编：□□□□□□

联系电话1：区号          电话                   （必须填写）

联系电话2：区号          电话                   （如没有，可不填）

9．你每天吸多少支烟？卷烟        支 雪茄         支  烟斗     斗

10．你吸烟多少年了？            年 

11．你以前是否戒过烟？□ 1）从未 2）1～2次 3）3次及以上

请填写两位证明人，要求： 1）证明人必须满18岁，与参赛者经常见面

2）其中一个证明人不是参赛者的亲戚

<证明人1>

12．姓名：                      13．性别：□ 1）男 2）女

14．年龄：□□周岁

15．通讯地址：                               邮编：□□□□□□

联系电话1：区号            电话                  （必须填写）

联系电话2：区号            电话                  （如没有，可不填）

<证明人2>

16．姓名：                      17．性别：□ 1）男 2）女

18．年龄：□□周岁

19．通讯地址：                              邮编：□□□□□□

联系电话1：区号            电话                  （必须填写）

联系电话2：区号            电话                  （如没有，可不填）

我自愿参加2008年江苏省戒烟大赛，保证采取积极行动戒烟，并遵守大赛规则，接受调查，如实回答与大赛有关的问题。